表5      年     区中转布病项目健康教育前信息表（100人）

填表人：                                                              审核人：          

表6      年     区中转布病项目健康教育后信息表（100人）

填表人：                                                              审核人：          

表7   布病病例个案调查表

国标码□□□□□□             病例编码□□□□□

第一部分：患者基本信息 （1-9 项可从大疫情个案报告卡获取）

1．患者姓名：         （患儿家长姓名： ）   

2．性别：⑴男      ⑵女    

3． 出生日期：     年   月   日（如出生日期不详，实足年龄：   岁   月   天）

4．民族：      

5． 职业：⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹饮食从业人员⑺商业服务⑻医务人员⑼工人⑽民工⑾农民⑿牧民⒀渔（船）民⒁干部职员⒂离退人员⒃家务待业⒄其他，请注明：⒅不详

6. 从事感染布病的高风险职业：⑴饲养⑵放牧⑶屠宰工⑷皮毛加工工人⑸乳肉加工销售人员⑹畜产品收购、贩运人员⑺兽医⑻实验室人员⑼其他，请注明：（10）不从事

7． 现地址：       省（自治区、直辖市）      市（地区）       县（市、

区）       镇   （乡）村       （街道） （门牌号）

8． 联系电话：                

9． 发病日期：      年   月   日

10．诊断日期：      年   月   日

11. 报告日期：      年   月   日

12. 病程分期：（1）急性期        （2）亚急性期          （3）慢性期

13. 本次患布病是否住院治疗：13.1是，住院时间为      天 ；   13.2否

第二部分：暴露史调查

1. 你是否有牲畜及其制品接触史：□是 □否 □不清楚（如“否”或“不清楚”跳至题目2）

1.1 接触牲畜种类（可多选）：□ 牛 □ 羊 □ 猪 □ 狗 □ 鹿 □ 其他，请注明：                  

1.2 主要接触方式有（可多选）：□ 饲养□放牧 □ 屠宰 □ 产品（肉、奶、皮毛等）加工□ 贩运 □ 交易□ 兽医 □实验室 □ 接种疫苗，型号为：            

□ 其他，请概要描述：                  

1.3 可能感染地点：□在家里 □工作场所（如屠宰厂、养殖厂、皮毛加工厂等），请注明工作场所具体名称和地址：                                   □ 其他，请注明：                    

1.4 可能传染源去向：                  

1.5 是否有共同接触人员：□ 是 □ 否 □ 不清楚 （如选“否”或“不清楚”跳至题目2）

1.6 共同接触人员

2.  您是否食用过未煮熟的牛羊肉、奶，或食用过生奶及奶制品？

2.0 是，深入追问食物来源。□ 否 □ 不清楚（如选“否”或“不清楚”跳至题目3）

2.1 具体食用了什么：              

2.2 牌子、生产厂家、生产批次等：              

2.3 食用时间及购买时间等：              

2.4 剩余食物去向：              

2.5 是否有同食人员：□ 是 □ 否 □ 不清楚 （如选“否”或“不清楚”跳至题目3）

2.6 同食人员

3．你是否到过布病流行区？ □ 是 □ 否 □ 不清楚

第三部分：临床表现

1．症状体征

1.1 发热              ⑴有□     ⑵无□

1.2 发热持续（天）______

1.3 多汗              ⑴有□     ⑵无□

1.4 肌肉、关节酸痛    ⑴有□     ⑵无□

1.5 乏力              ⑴有□     ⑵无□

1.6 肝肿大            ⑴有□     ⑵无□

1.7 脾肿大            ⑴有□     ⑵无□

1.8 淋巴结肿          ⑴有□     ⑵无□

1.9 睾丸肿大          ⑴有□     ⑵无□

1.10 并发症：⑴有，请注明：__________⑵无□

2.  实验室检查结果

2.1 初筛试验：

虎红平板凝集试验：                      ⑴阳性□    ⑵阴性□  ⑶未做□

布鲁氏菌培养物涂片革兰染色检出疑似布鲁氏菌： ⑴是 □ ⑵否 □  ⑶未做□

2.2 确诊试验：

试管凝集试验（滴度）：            

分离出布鲁氏菌：                       ⑴是□     ⑵否□    ⑶未做□        

调查单位：_________    调查人员：______   调查日期：      年   月   日

布鲁氏菌病健康教育调查问卷

高危人群防护行为调查表

一、调查对象基本信息

1、姓名：（        ）

2、性别：（1）男，（2）女。

3、年龄：（   ）岁。

4、民族：①汉族，②满族，③回族，④其他 。

5、职业：①牛羊养殖户，②牧民，③屠宰人员，④皮毛加工人员，⑤乳及乳制品加工人员，⑥布病防治和检测人员，⑦兽医，⑧农民，⑨其他_____ 

6、文化程度：①文盲  ②小学    ③中学  ④中专  ⑤大专   ⑥大学及以上。

7、居住地：（       ）省（     ）县市区（    ）乡镇社区（   ）村社组。

8、饲养的牲畜类别：A牛         B羊      

9、养殖牲畜养殖方式：A圈养      B放养        C其它（具体描述）        

10、饲养牲畜近几年有没有流产或死胎的现象？A没有       B偶尔有

二、养殖情况（高危人群防护行为调查表）单选题

11、您在购买牲畜时是否查看布病检疫证明？   A是    B否

12、您在日常饲养牲畜是否接种过布病疫苗？      A是    B否

13、您觉得家中饲养的牲畜一旦感染布病，是否应该及时捕杀或无害化处理？   A是    B否

14、您家中牲畜栖息地或圈舍是否定期进行消毒处理？   A是    B否

15、您从事牛羊剪羊毛、接生、屠宰、皮毛加工等工作时，是否采取戴口罩、手套，穿工作服等防护措施？

A是     B否

16、 您及家人平常是否食用生奶、生肉？   A是    B否

17、 您觉得家中小孩与羊羔玩耍是否能感染布病？

A是    B否

18、您觉得家中饲养的牲畜如果出现流产、死羔等现象是否进行无害化处理？

A是    B否

19、您饲养的牲畜一旦生病后，是否会尽快出售？

A是    B否

20. 在冬季，您家中饲养小羊羔是否放至人居室内饲养？

A放过   B未放过

调查单位：                         调查人员                调查时间：          

普通人群布病防治知识知晓情况调查表

一、调查对象基本信息

1、姓名：（        ）

2、性别：（1）男，（2）女。

3、年龄：（   ）岁。

4、民族：①汉族，②满族，③回族，④其他 。

5、职业：①农民，②干部，③工人，④学生，⑤厨师，⑥其他___。

6、文化程度：①文盲  ②小学    ③中学  ④中专  ⑤大专   ⑥大学及以上。

7、居住地：（       ）省（     ）县市区（    ）乡镇社区（   ）村社组。

二、普通人群布病防治知识知晓情况调查表     单选题

8、您认为布病（懒汉病、蔫吧病、羊病、扒床病）对人和牲畜有健康损害吗？

A不会，   B会。

9、人得布病主要是哪些家畜传染的？

A  病鸡、鸭、鹅   B病羊、牛、猪、鹿   C不知道

10、您认为下面哪些行为容易患上布病？

1 饲养、放牧、接羔、剪毛、屠宰不戴防护用品

2 吃未煮熟了的牛、羊肉或烤串及消毒不彻底的乳制品

3 不知道

A  1、2 ，       B  1，     C 2 ，    D 3

11、您知道人患了布病有什么症状？

A 发烧、多汗、乏力、肌肉关节疼痛、睾丸肿大

B 尿频、尿急、尿痛

C 不知道

12、您认为怀疑自己患了布病该怎么办？

A 无所谓，不做任何处理

B 到正规医疗机构诊断治疗或疾控中心（地病办）进行咨询

C在家里随便吃点止痛药或到小诊所打两天点滴

13、您家牛羊得了布病后如何处理？

A宰杀后吃掉  B畜牧部门捕杀处理  C继续喂养   D卖给别人

14、您认为家畜一旦患了布病有哪些表现？

A 很快死亡

B 没什么表现

C 流产、早产、死胎、不孕、产奶量下降、个体瘦弱等

D 不知道

15、您认为布病能治愈吗？ 

A 不治之症 

B 不用治疗、不会对身体造成影响

C 急性期正规治疗是可以治愈的

16、您认为平时加工切、剁牛羊肉时不戴橡胶手套有可能会感染布病？

 A不会  B不知道，C会感染

17、您认为得了布病后不及时治疗会有什么后果？A易转为慢性布病 B不知道 C死亡。

调查单位：                      调查人员                调查时间：