第一章  总 则

第一条  为鼓励社会公众积极举报欺诈骗取医疗保障基金违法违规行为，切实保证医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》和国家医疗保障局办公室、财政部办公厅《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保发〔2018〕22号）等法律规章，结合我省实际，制定本办法。

第二条  公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人），对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本办法。

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员，或者依据相关法律法规及规定负有法定监督、发现、报告违法行为义务的人员进行举报的，不适用本办法。

鼓励各统筹地区医疗保障部门聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。

第三条  本办法所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、生育保险、医疗救助等专项基金。

第四条  各统筹地区医疗保障部门设立举报奖励资金，纳入同级政府预算。

第五条  各统筹地区医疗保障部门，具体负责本统筹地区举报案件的查处，以及奖励决定告知、奖励标准审定和奖励发放等工作。

上级医疗保障部门受理的跨地区举报，由两个及以上统筹地区医疗保障部门分别调查处理的，相应统筹地区医疗保障部门分别就涉及本统筹区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。

第二章  奖励条件

第六条  举报下列欺诈骗取医疗保障基金行为的，应当按照本办法予以奖励：

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为：

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6.挂名住院的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为：

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为：

1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为：

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（五）其他经医疗保障部门认定需要予以奖励的欺诈骗保举报行为。

第七条  举报奖励事项应当同时符合下列条件：

（一）有明确的被举报对象和具体违法事实或者违法犯罪线索的；

（二）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失的；

（三）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握的；

（四）举报情况经医疗保障部门立案调查，查证属实作出行政处罚决定或者依法移送司法机关的；

（五）举报人愿意得到举报奖励的。

第八条  举报奖励的实施应遵循以下原则：

（一）举报奖励原则上限于实名举报，匿名举报人有举报奖励诉求的，且不属于本办法第二条第二款规定的情形，并提供能够辨别其举报身份的信息和有效联系方式。

（二）同一案件由两人及以上举报人分别以同一线索举报的，奖励第一时间举报人。

（三）两人及以上联名举报同一案件的，按同一案件一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。

（四）对同一举报人的同一举报事项，不重复奖励；对同一举报人提起的两个或者两个以上有包含关系的举报事项，相同内容部分不重复奖励。

（五）最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额。

第三章  举报受理

第九条  省医疗保障局及统筹地区医疗保障部门应当向社会公布本级举报电话。逐步扩充网站、邮件、电子邮箱、APP等举报渠道，也可统筹利用当地公共服务信息平台，方便举报人举报。

第十条  举报人可以直接向统筹地区医疗保障部门进行举报，也可以向上一级医疗保障部门进行举报。

第十一条  本办法所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

匿名举报，是指举报人不提供其真实姓名，但提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

第十二条  医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。

对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

第十三条  对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

第十四条  上级医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，可以直接受理，也可以转交有管辖权的下级医疗保障部门受理。

第四章  奖励标准

第十五条  查证属实的举报分为2个奖励类别：

（一）一类举报。提供被举报对象的详细违法事实、线索及关键具体证据，举报内容与违法事实完全相符；

（二）二类举报。提供被举报对象的违法事实、线索及部分证据材料并协助案件调查，举报内容与违法事实部分相符。

第十六条  举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合，奖励金额依据举报所属类别和涉案金额等因素综合计算确定，但每起案件的奖励金额最高不超过10万元。具体奖励标准如下：

（一）一类举报案件，按涉案金额5%至8%（含）给予奖励。

（二）二类举报案件，按涉案金额3%至5%（含）给予奖励。

（三）欺诈骗保行为不涉及相关金额，但举报内容属实的，可视情形给予适当奖励。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员，以及提供可靠线索的定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员的，可按照上述标准适当提高奖励金额。

第十七条  有下列情形之一的，不得奖励：

（一）举报事实不清，违法行为不实的；

（二）举报的违法行为已被立案审查的；

（三）举报的违法行为正在限期整改期限内的；

（四）举报的违法行为已在新闻媒体上公布的；

（五）举报人的身份无法核实的；

（六）举报人自身涉嫌欺诈骗保的；

（七）举报人存在妨碍正常信访秩序、公共秩序及损害国家、社会、集体利益和其他社会公民合法权益等情节的；

（八）其他不符合法律法规及本实施办法有关规定的情形。

第五章  奖励程序

第十八条  对举报人的奖励按照以下程序办理：

（一）案件承办单位应当自作出行政处罚决定或移送司法机关受理之日起15个工作日内，对举报事实、涉案金额和奖励标准予以认定，提出奖励意见和具体金额，向同级打击欺诈骗保专项行动领导小组办公室申报。

（二）打击欺诈骗保专项行动领导小组办公室收到举报奖励申报后，应当在15个工作日内完成对举报奖励意见和具体金额的审核，并通知举报人领取奖金。

（三）举报人应当在被告之奖励决定之日起20个工作日内，携带本人有效身份证明到指定地点办理领取奖金的相关手续；委托他人代领的，应当提供委托证明、委托人和受委托人的身份证或其他有效证件。举报人无正当理由，逾期未申领的，视为自动放弃。

第十九条  举报奖励资金，按照国库集中支付制度有关规定执行，原则上采用非现金方式发放。

第二十条  统筹地区医疗保障部门支付举报奖金时，应当严格审核，防止骗取冒领。

第二十一条  被举报的欺诈骗保违法行为涉嫌构成刑事犯罪的，依法移送司法机关且追究刑事责任后，原移送案件的医疗保障部门应当按照本办法规定继续对举报人实施奖励。

第六章  监督管理

第二十二条  各级医疗保障行政部门应当建立健全举报奖励档案。

第二十三条  举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任；

第二十四条  受理和查处举报案件的单位及其工作人员，有下列情形的，视情节轻重给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：

（一）伪造或者教唆、伙同他人伪造举报材料，冒领举报奖金的；

（二）未经举报人同意，泄露举报人相关信息的；

（三）受理举报后，没有正当理由不予调查处理或向被举报人通风报信的；

（四）贪污、挪用、私分、截留奖励资金的；

（五）其他应当依法承担法律责任的行为。

第七章  附  则

第二十五条  各统筹地区医疗保障部门和财政部门可按照本办法，结合本地实际，制定本地区欺诈骗取医疗保障基金举报奖励的实施细则，对奖励的决定、审批、发放程序等作出具体规定，并报省医疗保障局和省财政厅备案。

第二十六条  本办法由省医疗保障局、省财政厅负责解释。

第二十七条  本办法自印发之日起执行。