各定点医药服务机构：

为打击欺诈骗取医疗保障基金行为，整顿规范医疗保障运行秩序,全面整改国家医保局飞行检查组反馈问题，根据武威市卫健委等六部门印发《关于开展医疗乱象专项整治工作的通知》（武卫健发〔2019〕227号）、区委办印发《凉州区进一步加强卫生健康服务能力建设实施方案》（凉办发〔2019〕162号）和区卫健工作、民政工作现场会议纪要精神，结合我区实际，现将开展定点医药服务机构医疗服务行为专项检查“回头看”有关事宜通知如下：

一、目标任务

坚持问题导向，深入开展定点医药机构医疗服务行为专项检查“回头看”工作，对问题突出的定点医药服务机构列为重点进行整治。严厉打击欺诈骗保行为，认真梳理和整改国家医保局飞行检查反馈问题，坚决查处违法违规及不正当医疗服务行为，净化医疗保障工作运转环境，维护参保人员合法权益，确保医疗保障基金的安全运行和有效使用。

二、检查范围和重点

(一)检查范围

1.问题突出的民营定点医疗机构。

2.国家医保局飞行检查组发现问题的定点医疗机构。

3.“两检查一考核”中存在问题的定点药店（诊所）。

（二）检查内容

1.定点医疗机构。（1）降低入院标准或诱导入院的；（2）挂床住院、挂名住院、分解住院、叠床住院的；（3）伪造、使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保障基金的；（4）诊断病情与实际治疗不符的；（5）过度检查、过度治疗、过度用药或利用工作之便以参保人员名义开药的；（6）虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的；（7）分解收费、超物价标准收费、重复收费的；（8）医嘱与病程诊疗计划或病程记录不符、缺失、不完整的；（9）诊疗项目和药品对应编码错误的； （10）超范围使用限定范围用药，超医保药品限用范围使用药品报销的；（11）财务制度不健全，无进销存记录、记账不及时的；（12）病历高度类同，书写不规范的；（13）其他违法违规及欺诈骗保等行为。

2、定点零售药店（诊所）。（1）串换项目刷卡，将医疗保险支付范围外的药品、生活日用品、保健食品等费用串换为目录内药品刷卡结算恶意骗取医保基金的；（2）为非定点医药机构提供刷卡结算服务的；（3）盗刷和空刷医保卡，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；（4）提供虚假医疗服务，骗取医保基金的：（5）销售收银系统和医保系统记录不相符，无进销存记录的；（6）其他违法违规及欺诈骗保等行为。

三、检查方式及时间

（一）自查。2019年7月3日至7日，各定点医药机构按照国家医保局飞行检查发现问题、重点检查内容和《医疗服务协议》约定，对2019年1月以来的医保基金使用情况认真开展自查整改工作，形成自查整改报告。自查发现问题的，应采取有效措施立即整改到位，主动退回违规医保基金。国家医保局飞行检查组发现问题的定点医疗机构对反馈的问题，要有具体整改措施和整改问题台账。

（二）专项检查。2019年7月8日至20日，专项检查工作组，按照检查的范围及重点组织人员开展“回头看”。结合投诉举报线索、明查暗访、随机检查、抽样检查、回访患者、专家审查病历等,重点对问题突出的定点医药服务机构，采取抽查病历、费用清单、多次或每天核查、核对购销及结算票据账目等方式，查实具体违法违规事实，进行整治，必要时可追溯到以前年度病历进行检查。

（三）整改处理。在自查和检查中要坚持边查边改、立查立改，对检查出的问题要从严、从重、从快处理。专项行动“回头看”检查期间，对发现违反医疗保险协议约定的，按照协议约定违约责任进行处理，要求限期整改，对相关责任人进行约谈，相关费用不予支付，扣减相应违约金，暂停或取消定点服务等；对违反法律法规的，医保局依法对违法违规行为进行行政处罚；对涉嫌犯罪的，视情形分别移送纪委监委或公安机关处理。

四、组织领导

为确保本次专项检查“回头看”活动取得成效，经研究，成立专项检查“回头看”领导小组，组长由局长顾长生同志担任，副组长由副局长张银同志和党组成员李作年同志担任，相关股室负责人为成员，具体负责此次专项检查“回头看”活动的组织领导、统筹协调和检查等工作。

五、工作要求

（一）严厉打击查处。检查组要采取措施严厉打击查处欺诈骗取医保基金行为，对涉嫌违规的诊疗、住院、用药、收费和群众举报等线索进行梳理分析，查证落实。特别对国家医保局飞行检查发现问题和多次违规的单位做为重点进行检查，要以典型案例为突破口，集中力量重点突破，依法依规予以打击。通过“回头看”，依法移送一批涉案违法人员，取缔一批违规定点医药机构，曝光一批典型案例，发挥警示和震慑作用。
     （二）靠实工作责任。检查组工作人员要切实履行职责，制定工作措施，明确工作职责，要担负起职责范围内的工作，认真按照职责和检查内容要求逐项进行检查，做好检查笔录，全程留痕，对相关证据要采取措施进行保全和取证。对查实的违约、违规、违法行为,依法依规严查重处,防止问题反弹。

 (三)严肃工作纪律。在专项行动中，检查人员要严格遵守国家法律法规，依法依规检查，严格遵守检查纪律，严禁接受被检查单位、被检查对象的财物和宴请等行为；要严格遵守保密制度，对确定的被检查对象、检查时间、检查结果、未正式公布的处理意见等要严格保密，不得泄露。严禁利用工作之便刁难检查对象，不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。

   凉州区医疗保障局

2019年7月1日