各定点医疗机构、定点零售药店：

为了进一步加强全区两定机构医疗服务行为，规范两定机构基本医疗保险服务运行，根据区委《关于印发<凉州区中央脱贫攻坚专项巡视反馈意见整改实施方案>的通知》（凉发〔2019〕9号）、国家医保局飞行检查组新华社讯通报、市医保局《关于对2018年度医疗保险两定机构〈服务协议〉履行情况进行考核的通知》（武医保发〔2019〕5号）、区医保局《凉州区中央脱贫攻坚专项巡视反馈医疗保障扶贫问题整改工作实施方案》（凉医保发〔2019〕2号）精神，经研究决定，结合对2018年度定点医疗机构和定点零售药店《服务协议》履行情况检查考核的同时，在全区范围内开展对中央脱贫攻坚专项巡视反馈问题、国家医保局飞行检查组发现的问题进行专项检查，现将有关事宜通知如下：

一、专项检查及考核对象

凉州区域内，签定了2018年度城镇职工、城乡居民医疗保险《服务协议》的定点医疗机构和定点零售药店。

二、专项检查及考核时间

从2019年4月8日开始，至2019年4月30日结束，各单位具体时间另行电话通知。

三、专项检查及考核原则

坚持客观、公开、公平、公正的原则；坚持日常管理与专项检查、年度考核相结合原则；坚持协议履行与管理实效相结合原则；坚持量化打分与综合评价相结合原则。

四、专项检查及考核内容

（一）对中央脱贫攻坚专项巡视反馈问题的专项检查

针对中央脱贫攻坚专项巡视组反馈“医疗保障脱离现阶段发展实际、负担过重。2017年贫困县医保基金当年收不抵支”的问题。根据区委《关于印发<凉州区中央脱贫攻坚专项巡视反馈意见整改实施方案>的通知》（凉发〔2019〕9号）、区医保局《凉州区中央脱贫攻坚专项巡视反馈医疗保障扶贫问题整改工作实施方案》（凉医保发〔2019〕2号）精神，我局将加大对定点医疗机构监督检查力度，重点严厉查处和打击弄虚作假、串换药品、放宽入院指征、挂床、分解住院、分解收费、重复计费等骗保行为。同时根据医保基金管理“以收定支、收支平衡、略有结余”、总额付费的原则和预算管理医保基金的要求，重点查看各定点医疗机构总额控费、住院率、医疗费用管控等情况，是否建立健全基金运行分析、风险预警机制，有无具体制度或措施，费用管控是否取得实效。

    （二）对国家医保局飞行检查组发现问题的专项检查

近期国家医保局下发新华社讯，通报了从2018年12月起，派出多个飞行检查小组，对全国多地医疗机构和药店骗保、套保问题进行突击检查。针对新华社讯通报中发现的问题，对公立医疗机构重点检查是否存在过度检查、过度治疗、无医嘱收费或超医嘱收费、手术项目或耗材套高收费、分解住院等问题和费用管控、转院、转诊等情况；对民营医院重点检查是否存在发放回扣“收买病人”、换老板、藏帐目、伪造检查结果、伪造或使用虚假病历等医疗文书或票据、伙同或协助参保人员虚记、多记费用、挂床住院、降低入院标准或诱导住院、套餐式检查、财务管理混乱、出入库记录不符、病历高度雷同、15天内多次入院等问题；对定点药店重点检查是否存在串换药品、刷取生活日用品等非药品、空刷社保卡套取医保基金等问题。

（三）对2018年度《医疗服务协议》考核

1.定点医疗机构考核内容

（1）《服务协议》的履行情况。

（2）《武威市基本医疗保险协议定点医药服务机构管理暂行办法》、《武威市基本医疗保险定点医疗机构定岗医师信用评价管理制度》的执行情况。

（3）医疗费用控制、费用结算，转院、转诊等情况。

（4）日常群众投诉、患者或家属对就诊定点医疗机构满意度调查情况。

（5）医保经办机构日常稽核情况。

（6）医保信息系统的运用情况（含异地就医结算）。

2.定点零售药店考核内容

（1）《服务协议》的履行情况。

（2）《武威市基本医疗保险协议定点医药服务机构管理暂行办法》的执行情况。

（3）药品的进销存台帐和药品销售系统。

（4）药监部门的年检记录及药品检验情况。

（5）物价部门监督检查合格的证明材料。

（6）购药处方及医疗保险结算等相关资料的归档管理情况。

（7）日常群众投诉情况，医保经办机构日常稽核情况。

（8）医保信息系统的运用情况。

3.市、区《打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”实施方案》的相关要求。

4.中央脱贫攻坚专项巡视反馈问题、国家医保局飞行检查发现的问题。

五、专项检查及考核方式方法

（一）自查

各两定机构要根据《服务协议》内容，对本单位基本医疗保险政策执行、脱贫攻坚专项巡视反馈问题、国家医保局飞行检查发现的问题、开展打击欺诈骗取医保基金的情况进行自查，于4月5日前将自查报告报区医保局。

（二）听取汇报

各两定机构要对专项检查和2018年度医疗保险工作做书面总结。总结内容主要应有以下几个方面，一是工作开展情况；二是开展打击欺诈骗取医保基金专项行动自查自纠情况；三是工作中存在的问题及原因分析，整改措施；四是今后如何做好医疗保险工作及对医疗保障局的服务提出意见建议。

（三）查阅资料

     查看本单位医疗保险机构设置、人员配备、会议记录、制度建设、政策宣传、财务、进销存台帐等资料。

（四）现场抽查

按照专项检查和服务协议的内容实地查看执行情况；对目前住院病人在院、冒名、挂床、诊疗等情况进行抽查；对药品和检查项目的管理、收费等情况实地检查；查看药店药品销售系统和医保信息系统销售情况；现场听取参保人员意见，重点内容为医护服务质量、一日清单的发放情况、有无以定额费用不够为由督促患者出院、有无分解住院等。

（五）回访及满意度测评

对住院治疗的患者进行现场访问、电话回访、入户回访。主要回访住院患者身份、住院天数、住院病种、住院费用、补偿费用、诊疗项目的真实性及与医保管理系统上传信息的一致性，参保患者满意度测评及对医保工作的意见建议。

（六）问题反馈及量化打分

以日常检查和平时掌握的情况为主，根据日常监管、医疗保险经办、群众满意度抽查、协调配合、专项及现场检查中存在的问题等方面向两定机构进行反馈。

考核组对照《武威市医疗保险定点医疗机构考核标准》、《武威市医疗保险定点零售药店考核标准》进行打分。汇总计算出平均分为考核的最后得分是，总分值为100分。考核结果分为优秀、良好、一般、差四个等级：总评分在90分（包括90分）以上为优秀；在80-90分（包括80分）之间为良好；考核结果总分在70-80分（包括70分）之间为一般；考核结果总分低于70分为差。

   （七）问题处理及结果运用

针对本次专项检查及考核中发现的问题，根据医疗保险相关政策规定和《服务协议》做出相应的处理。问题严重的，视情节将暂停医保定点医疗机构或上报上级部门取消基本医保定点医疗机构资格；构成犯罪的，移交司法机关，依法追究刑事责任。

定点医疗机构考核结果为良好以上者，签订2019年医疗保险服务协议并全部拨付上年度预留质量保证金；考核结果为一般者，签订2019年医疗保险服务协议只拨付上年度预留质量保证金的50%；考核结果为差者，上年度预留质量保证金不予拨付，并通报批评、进行整改，暂不签订2019年医疗保险服务协议，根据整改情况，经检查合格后再确定是否继续签订医疗保险服务协议。

定点零售药店考核结果为一般以上者，签订2019年度医疗保险服务协议；考核结果为差的暂不签订2019年医疗保险服务协议，根据整改情况，经检查合格后再确定是否继续签订医疗保险服务协议。

六、组织领导

为确保此项工作的顺利实施，成立工作领导小组，组长由局党组书记顾长生同志担任，副组长由副局长张银同志担任，成员为相关工作人员组成，并分3个小组具体承担此次工作的组织实施（安排表附后）。

七、工作要求

各两定机构要高度重视本次专项检查及考核工作，坚持实事求是，认真开展自查自纠，全力配合检查考核，按要求提供各种数据和资料，严禁弄虚作假等行为。

检查考核人员要充分认识检查考核工作的重要意义，严格遵守“八项规定”和廉洁自律各项要求，严格按检查考核程序制订切实可行的措施，做到责任到人，保证检查考核工作顺利完成。  

凉州区医疗保障局

2019年4月1日