各定点医药服务机构：

为进一步规范定点医药服务机构医保服务行为，严厉打击欺诈骗保以及挤占、挪用、套取医保基金行为，增强定点医药机构遵守医疗保障管理规定的自觉性，保障医保基金安全。按照区委主题办印发《全区“不忘初心、牢记使命”主题教育8个专项整治实施方案》、区政府第99次常务会议及2019年区长办公会议纪要精神，整改区人大、区政协、区医保局主题教育调研医保工作中发现的问题，经研究决定，对各定点医药服务机构医保政策执行情况和服务行为进行监督检查，现将有关事宜通知如下：

一、工作目标

坚持“预防为主、主动防范、系统对接、综合监管、联合惩戒”的原则，根据信息在线审核、实地稽核和投诉举报线索，有针对性地重点检查定点医药机构侵占套取医保基金问题，严厉打击各类欺诈骗取医疗保险基金的行为，全面整改发现问题，坚决查处违法违规及不正当医疗服务行为，防范和化解基金支出风险，确保医保基金的安全有效运行。

 二、监督检查内容

    （一）二级以上公立医院。对二级以上公立医院检查覆盖面达100%，抽取部分科室进行监督检查。检查内容为：1.医保政策落实情况；2.是否存在过度检查、过度治疗、无医嘱收费或超医嘱收费、开大处方问题；3.是否存在药价虚高、手术项目或耗材套高收费，未严格落实新一轮药品集中采购政策等问题；4.是否存在分解收费、超医保范围使用药品问题；5.是否存在住院率明显偏高、小病大养等钻医保政策空子的问题；6.执行《医疗服务协议》及防范和化解基金支出风险情况；7.医疗费用管控、转院、转诊等情况；8.基本药物和56种谈判药品备药情况。

   （二）民营定点医疗机构和乡镇卫生院（社区卫生服务中心）。对民营定点医疗机构检查覆盖面不低于50%，对乡镇卫生院（社区卫生服务中心）检查覆盖面不低于30%。检查内容为：1.医保政策落实情况；2.是否存在降低入院标准或小病大养问题；3.是否存在挂床、冒名、分解、叠床住院问题；4.是否存在伪造、使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医保基金问题；5.是否存在虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用问题；6.是否存在分解收费、超物价标准收费、重复收费问题；7.是否存在医嘱与病程诊疗计划或病程记录不符、缺失、不完整；8.是否存在超医保范围使用限定药品报销问题；9.是否存在药价虚高，未严格落实新一轮药品集中采购政策等问题；10.是否存在病历高度类同，书写不规范等问题；11.执行《医疗服务协议》及防范和化解基金支出风险情况。

（三）定点零售药店（诊所）。对定点零售药店（诊所）检查覆盖面不低于20%。检查内容为：1.是否存在将医疗保险支付范围外的药品、生活日用品、保健食品等费用串换为目录内药品刷卡结算问题；2.是否存在为非定点医药机构提供刷卡结算服务问题；3.是否存在盗刷和空刷医保卡，为参保人员套取现金问题;4.是否存在无处方购处方药问题；5.其他违规行为。

（四）门诊慢性病。重点对城镇职工、城乡居民医保门诊慢性病定点医疗机构的处方及门诊费用报销情况进行抽查。检查内容为：1.是否存在不按审批慢病病种开具处方用药和检查问题；2.是否存在超剂量开具大处方、搭车开药问题；3.是否存在将门诊慢病卡证转借他人冒名开药问题；4.是否存在年底突击购药问题；5.是否存在空刷医保卡套现问题；6.其他违规问题。

 三、监督检查方式

    （一）采取不定时随机检查方式，深入定点医药机构实地检查，通过调取病历、处方、费用清单、核对购销及结算票据账目等资料进行核查，并做好检查笔录。

（二）采取电话回访、入户回访、第三方审核病历、定点医疗机构互审病历等方式，核查患者身份、费用的真实性及病历合格及合理性。

四、监督检查时间

（一）准备及自查阶段（2019年10月31日前）。

总结“回头看”专项检查工作情况及经验，按照相关规定对发现的问题进行处理，制定监督检查工作方案和成立工作领导小组，印发监督检查工作通知。各定点医药服务机构按要求进行自查，同步开展舆论宣传,营造良好舆论氛围。

（二）监督检查阶段（2019年11月1日—12月10日）。

按照检查的范围及内容组织工作人员开展检查，结合投诉举报线索、明查暗访、随机检查、抽样检查、专家审查等,重点对可疑的定点医药服务机构，采取抽查病历、费用清单、实地核查病人、核对购销及结算票据账目等方式，进行监督检查。

（三）问题处理总结阶段（2019年12月11日-12月20日）

对本次监督检查工作中发现的违法违规问题，根据医疗保障管理有关法律、法规及文件规定进行处理。并进行全面总结，总结好的经验做法、认真梳理存在问题、查找管理漏洞，及时进行分析，健全管理制度，建立长效机制。同时，梳理各种违法违规实例，整理医疗保障违规案例，向社会通报，形成宣传舆论攻势，对欺诈骗保行为形成震慑。

五、组织保障及职责分工

为确保此项工作的顺利实施，成立监督检查工作领导小组，组长由党组书记、局长顾长生同志担任，副组长由副局长张银同志担任，成员为基金监管股、医药服务股、待遇保障股等相关工作人员组成。领导小组下设办公室，办公室设在基金监管股，办公室主任由党延翠同志兼任，具体负责此项工作的组织实施、统筹协调和督查等工作。

基金监管股:牵头组织此次监督检查工作。负责拟定工作方案并组织实施，全程跟踪并汇总检查情况，负责组织相关人员对定点医药机构服务行为进行监督检查，聘请第三方进行病历审核，对检查中发现的违反医疗保障行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送纪委监委或公安机关处理。

医药服务股:全程参与和配合做好监督检查工作。重点对药价虚高、乱收费、基本药物和56种谈判药品备药情况、落实新一轮药品集中招标采购工作进行监督检查。

待遇保障股:全程参与和配合做好监督检查工作。重点对城镇职工、城乡居民门诊慢病报销情况，医疗保障政策落实情况，《医疗服务协议》管理及执行情况进行监督检查。

六、工作要求

（一）靠实工作责任。各相关股室和定点医药机构要充分认识此项工作的重要性，扎实开展工作。基金监管股具体负责监督检查，检查组工作人员要切实履行职责，制定工作措施，明确工作职责，认真按照职责和检查内容要求逐项进行检查，做好检查笔录，利用执法仪等设备全程留痕，对相关证据要采取措施进行保全和取证。各定点医药机构要全力配合监督检查，按要求及时提供相关数据和资料，不得阻挠检查和弄虚作假。

（二）从重从严处理。对查实的违法违规行为，根据《社会保险法》、《医疗服务协议》等相关规定从重从严处理。对违反医疗保险协议约定的，违规费用不予支付，并扣减2倍违约金，暂停或取消定点资格；对违反部门相关规定的，移交卫健、市场监管等有关部门进行处理；对涉嫌犯罪的，视情形分别移送纪委监委或公安机关处理。

(三)严肃工作纪律。检查人员要严格遵守国家法律法规，依法依规检查，严格遵守检查纪律，严格遵守“八项规定”，严禁接受被检查单位的财物和宴请等行为。要严格遵守保密制度，对确定的被检查对象、检查时间、检查结果、未正式公布的处理意见等要严格保密，不得泄露。严禁利用工作之便刁难检查对象，不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。

凉州区医疗保障局

                        2019年10月20日